RIRS pour les calculs rénaux et urétéraux

Qu’est-ce que la RIRS ?

RIRS signifie Retrograde Intrarenal Surgery, ou chirurgie intrarénale rétrograde. Il s’agit d’une procédure mini-invasive utilisée pour traiter les calculs rénaux et les calculs de l’uretère supérieur sans réaliser d’incision chirurgicale externe.

Au cours de la procédure, un petit endoscope flexible est introduit par :

๐ L’urètre

๐ La vessie

๐ L’uretère

๐ Le système collecteur à l’intérieur du rein

Une fois le calcul localisé, l’urologue utilise un laser spécialisé pour le fragmenter en petits morceaux. Ces fragments peuvent ensuite être éliminés naturellement par les urines ou retirés à l’aide de petits instruments.

Contrairement à la chirurgie ouverte conventionnelle, la RIRS ne nécessite pas d’incision à travers l’abdomen ou la peau. Cela entraîne généralement moins de douleur, une récupération plus rapide et une durée d’hospitalisation plus courte.

Pour qui la RIRS est-elle indiquée ?

La RIRS peut être envisagée chez les patients présentant des types ou des localisations spécifiques de calculs urinaires.

Calculs rénaux et de l’uretère supérieur

La procédure est couramment utilisée pour :

๐ Les calculs rénaux

๐ Les calculs situés dans la partie supérieure de l’uretère

๐ Les calculs mesurant environ 0,5 à 2 centimètres

๐ Les multiples petits calculs répartis dans le rein

๐ Les calculs situés dans des zones difficiles d’accès par d’autres méthodes

Le traitement le plus approprié dépend toujours de la taille, de la localisation, de la densité, du nombre des calculs et de l’état de santé global du patient.

Patients pouvant ne pas être candidats à une chirurgie majeure

La RIRS peut être envisagée pour :

๐ Les personnes âgées

๐ Les patients atteints de cardiopathie

๐ Les personnes diabétiques ou hypertendues

๐ Les patients présentant un risque plus élevé de complications liées à une chirurgie majeure

๐ Les personnes en état de कमजोरी physique ou présentant d’autres affections médicales chroniques

๐ Les patients chez qui il est particulièrement important d’éviter une lésion du tissu rénal

L’aptitude à l’anesthésie doit néanmoins être évaluée, car la RIRS est normalement réalisée sous anesthésie générale.

Patients chez qui le traitement précédent a échoué

La RIRS peut être appropriée lorsque :

๐ La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc, ou ESWL, n’a pas permis de fragmenter ou d’évacuer le calcul avec succès

๐ Des fragments de calcul persistent après une procédure précédente

๐ Le calcul est situé dans une position étroite ou profonde, difficile d’accès par une autre technique

Avantages de la RIRS

Aucune incision chirurgicale externe

L’endoscope flexible atteint le rein par les voies urinaires naturelles. Il n’y a ni incision abdominale, ni plaie externe, ni cicatrice chirurgicale visible.

Moins de douleur et récupération plus rapide

Comme aucune incision n’est réalisée à travers la peau ou le rein, l’inconfort postopératoire est généralement moindre qu’avec des procédures plus invasives.

De nombreux patients peuvent quitter l’hôpital dans les 24 à 48 heures et reprendre assez rapidement leurs activités quotidiennes normales.

Risque de saignement plus faible

La RIRS ne nécessite pas la création d’un trajet à travers la peau et le tissu rénal. Elle comporte donc généralement un risque plus faible de saignement important que la chirurgie percutanée des calculs rénaux.

Traitement précis du calcul

Un urétéroscope flexible permet au médecin de visualiser directement le calcul et d’atteindre de nombreuses zones du rein.

Des systèmes laser spécialisés, tels que le laser Holmium ou le laser à fibre de Thulium, peuvent fragmenter des calculs de duretés différentes, y compris certains calculs qui peuvent mal répondre à l’ESWL.

Préservation du tissu rénal

Comme la procédure utilise les voies urinaires naturelles, elle évite de créer un canal chirurgical à travers le rein. Cela peut être bénéfique chez certains patients présentant une fonction rénale diminuée ou chez ceux à risque de lésion rénale.

Déroulement du traitement par RIRS

1. Préparation avant le traitement

Avant la procédure, le médecin évaluera l’état de santé général du patient et examinera la taille, le nombre, la localisation et la densité du calcul.

L’évaluation peut comprendre :

๐ Examen physique

๐ Analyses sanguines

๐ Analyse d’urines et uroculture

๐ Évaluation de la fonction rénale

๐ Radiographie ou échographie

๐ Tomodensitométrie, ou scanner CT

Il est généralement conseillé aux patients de :

๐ Éviter de manger et de boire pendant environ 6 à 8 heures avant la procédure

๐ Interrompre certains médicaments influençant la coagulation sanguine lorsque le médecin le demande

๐ Informer l’équipe médicale de tous les médicaments, compléments, allergies et pathologies existantes

๐ Recevoir un traitement pour toute infection urinaire avant de subir une RIRS

Les anticoagulants ne doivent jamais être arrêtés sans avis médical.

2. Urétéroscopie flexible et fragmentation laser

Le patient reçoit une anesthésie générale et reste inconscient pendant toute la procédure.

L’urologue introduit un urétéroscope flexible par l’urètre, la vessie et l’uretère jusqu’au rein.

Après localisation du calcul, le médecin utilise un laser Holmium ou un laser à fibre de Thulium pour :

๐ Fragmenter le calcul en très petites particules

๐ Fragmenter le calcul en morceaux pouvant être retirés

๐ Pulvériser le calcul en fines particules susceptibles d’être évacuées dans les urines

Un petit panier ou un autre instrument peut être utilisé pour récupérer les fragments plus volumineux.

3. Pose d’une sonde Double-J

Une sonde Double-J est un fin tube temporaire placé entre le rein et la vessie.

Elle peut être mise en place pour :

๐ Maintenir l’uretère ouvert

๐ Améliorer le drainage urinaire

๐ Réduire l’obstruction causée par le gonflement postopératoire

๐ Aider au passage des petits fragments de calcul

๐ Favoriser la cicatrisation de l’uretère

La sonde est généralement retirée selon le rendez-vous fixé par le médecin, souvent dans un délai d’une à deux semaines. Toutefois, le moment peut varier selon l’état du patient.

Certains patients ont un uretère trop étroit pour permettre le passage sécurisé de l’instrument flexible. Dans ce cas, le médecin peut d’abord poser une sonde Double-J pendant environ deux semaines afin de permettre à l’uretère de se relâcher et de se dilater avant de réaliser la RIRS lors d’une seconde intervention.

4. Durée du traitement et de la récupération

La RIRS dure normalement environ une à deux heures, bien que la durée dépende de la taille, du nombre, de la dureté et de la localisation des calculs.

La plupart des patients :

๐ Restent à l’hôpital environ une nuit

๐ Rentrent à domicile dans les 24 à 48 heures

๐ Reprennent des activités quotidiennes légères en quelques jours

๐ Évitent les exercices intenses pendant environ une à deux semaines

Effets indésirables et complications possibles

Bien que la RIRS soit considérée comme mini-invasive, des symptômes temporaires et des complications peuvent néanmoins survenir.

Symptômes temporaires fréquents

๐ Brûlure ou gêne à la miction

๐ Mictions fréquentes ou impérieuses

๐ Légère gêne dans le bas-ventre ou le flanc

๐ Petite quantité de sang dans les urines

Ces symptômes s’améliorent habituellement en un à trois jours. Ils peuvent persister de façon intermittente tant qu’une sonde Double-J est en place.

Complications moins fréquentes

๐ Infection des voies urinaires

๐ Gonflement ou inflammation de l’uretère

๐ Lésion de la paroi urétérale

๐ Difficulté à uriner

๐ Fragments de calcul résiduels

๐ Rétrécissement de l’uretère après cicatrisation

๐ Infection sévère ou sepsis

Le sepsis peut survenir lorsque des bactéries présentes dans les voies urinaires ou dans le calcul passent dans la circulation sanguine lors de la fragmentation du calcul. L’analyse préopératoire des urines, les antibiotiques appropriés et une surveillance attentive contribuent à réduire ce risque.

Signes d’alerte après une RIRS

Les patients doivent contacter l’hôpital ou consulter en urgence s’ils présentent :

๐ Fièvre élevée ou frissons

๐ Douleur abdominale ou du flanc sévère ou aggravée

๐ Vomissements persistants

๐ Incapacité à uriner

๐ Grande quantité de sang ou caillots de sang dans les urines

๐ Urines troubles ou malodorantes

๐ Faiblesse importante, vertiges ou confusion

RIRS comparée aux autres traitements des calculs

Lithotripsie extracorporelle par ondes de choc

L’ESWL utilise des ondes de choc provenant de l’extérieur du corps pour fragmenter les calculs.

Elle est souvent envisagée pour les petits calculs, généralement inférieurs à environ 1,5 centimètre, selon leur position et leur dureté.

Avantages de l’ESWL

๐ Aucun endoscope ni incision cutanée n’est nécessaire.

๐ Elle peut être réalisée en ambulatoire.

๐ La récupération est habituellement rapide.

Limites de l’ESWL

๐ Certains calculs durs ne se fragmentent pas efficacement.

๐ Les calculs du pôle inférieur peuvent être difficiles à évacuer.

๐ Plusieurs séances de traitement peuvent être nécessaires.

๐ Les fragments de calcul doivent passer naturellement par les voies urinaires.

Néphrolithotomie percutanée

La PCNL consiste à créer un petit trajet à travers la peau directement jusqu’au rein.

Elle est généralement envisagée pour :

๐ Les calculs de plus d’environ deux centimètres

๐ Les calculs en corne de cerf

๐ Les charges lithiasiques importantes ou complexes

Avantages de la PCNL

๐ Elle peut retirer un grand volume de calculs en un seul traitement.

๐ Elle est très efficace pour les gros calculs rénaux ou complexes.

Limites de la PCNL

๐ Elle nécessite une incision et un accès à travers le rein.

๐ Le risque de saignement est généralement plus élevé qu’avec la RIRS.

๐ L’hospitalisation et la récupération peuvent être plus longues.

Quand la RIRS est-elle l’option la plus appropriée ?

La RIRS peut être particulièrement adaptée pour :

๐ Les calculs rénaux ou de l’uretère supérieur mesurant jusqu’à environ deux centimètres

๐ Les calculs n’ayant pas répondu à l’ESWL

๐ Les multiples petits calculs à l’intérieur du rein

๐ Les calculs situés dans des zones difficiles d’accès

๐ Les patients souhaitant éviter une incision externe

๐ Certains patients pouvant présenter un risque plus élevé avec une chirurgie plus invasive

Les gros calculs ou les calculs très complexes peuvent nécessiter une PCNL ou plus d’une séance de RIRS. L’urologue recommandera le traitement en fonction des résultats d’imagerie et de l’état médical du patient.

Soins après une RIRS

Boire suffisamment d’eau

Sauf restriction hydrique en raison d’une cardiopathie ou d’une maladie rénale, il peut être conseillé aux patients de boire environ deux litres d’eau par jour.

Une hydratation adéquate peut aider à :

๐ Évacuer les petits fragments de calcul hors des voies urinaires

๐ Réduire la concentration des urines

๐ Favoriser un flux urinaire normal

Éviter les efforts intenses

Pendant les une à deux premières semaines, il faut éviter :

๐ Le port de charges lourdes

๐ Les exercices à fort impact

๐ Les activités physiques intenses

๐ Les activités augmentant la douleur ou la présence visible de sang dans les urines

La marche légère est généralement encouragée lorsque le patient se sent à l’aise.

Prendre les médicaments comme prescrits

Le médecin peut prescrire :

๐ Des antalgiques

๐ Des antibiotiques lorsque cela est cliniquement nécessaire

๐ Des médicaments pour réduire l’inconfort vésical ou lié à la sonde

๐ Des médicaments aidant à relâcher l’uretère et à favoriser l’évacuation du calcul

Les patients doivent prendre tous les médicaments selon les instructions prescrites.

Respecter les rendez-vous de suivi

Une consultation de suivi est généralement prévue dans un délai d’une à deux semaines.

Le médecin peut réaliser :

๐ Une analyse d’urines

๐ Une évaluation de la fonction rénale

๐ Une radiographie, une échographie ou un scanner CT

๐ Le retrait de la sonde Double-J

๐ L’analyse du calcul

๐ L’évaluation de calculs résiduels

Prévention de la récidive des calculs rénaux

Les calculs rénaux peuvent récidiver selon le type de calcul, le terrain métabolique, l’anatomie, les habitudes alimentaires et l’apport hydrique.

Les mesures préventives peuvent inclure :

๐ Boire suffisamment d’eau tout au long de la journée

๐ Réduire un apport excessif en sel

๐ Éviter un apport excessif en protéines animales

๐ Maintenir un poids corporel approprié

๐ Suivre les recommandations alimentaires en fonction du type de calcul

๐ Effectuer les analyses sanguines et urinaires recommandées

๐ Envoyer les fragments de calcul retirés pour analyse en laboratoire

Le calcium ne doit pas être excessivement restreint sauf avis médical. Le calcium alimentaire et les suppléments de calcium peuvent influencer différemment le risque de calculs, et les recommandations doivent être individualisées.

Foire aux questions

La RIRS est-elle douloureuse ?

La procédure est réalisée sous anesthésie générale, donc le patient ne ressent pas de douleur pendant le traitement.

Ensuite, un léger inconfort, une brûlure à la miction, une urgence mictionnelle ou une douleur du flanc peuvent survenir. Ces symptômes s’améliorent habituellement en quelques jours, bien que l’inconfort lié à la sonde puisse persister jusqu’au retrait de la sonde Double-J.

Combien de temps dois-je rester à l’hôpital ?

La plupart des patients restent environ une nuit et rentrent chez eux le lendemain. Certains peuvent nécessiter une surveillance plus longue selon leur état de santé, le risque infectieux ou la complexité de l’intervention.

Dois-je éviter de manger et de boire avant une RIRS ?

Oui. Les patients doivent généralement cesser de manger et de boire pendant environ 6 à 8 heures avant l’anesthésie générale.

L’hôpital fournira des consignes précises de jeûne en fonction de l’heure prévue de l’intervention et de l’état médical du patient.

Les calculs rénaux peuvent-ils revenir après une RIRS ?

Oui. La RIRS retire les calculs existants, mais n’élimine pas la tendance sous-jacente à former de nouveaux calculs.

Le risque de récidive dépend de :

๐ La composition du calcul

๐ Un apport hydrique insuffisant

๐ Un apport élevé en sel

๐ Un apport excessif en protéines animales ou en purines

๐ Des anomalies métaboliques

๐ L’anatomie des voies urinaires

๐ Certaines affections médicales et certains médicaments

La prévention à long terme nécessite une adaptation du mode de vie, l’analyse du calcul et un suivi médical régulier.

Spécialiste et technologie

La RIRS doit être réalisée par un urologue expérimenté dans le traitement endoscopique des calculs rénaux.

La technologie utilisée peut inclure :

๐ Urétéroscope flexible

๐ Laser Holmium:YAG

๐ Laser à fibre de Thulium

๐ Paniers de récupération des calculs

๐ Gaine d’accès urétérale

๐ Systèmes d’imagerie fluoroscopique ou endoscopique

Le système laser et les instruments disponibles varient selon l’hôpital. L’urologue traitant choisira la technologie la plus appropriée en fonction du calcul et de l’état individuel du patient.

 

Référence :

Bangkok Hospital Phuket RIRS pour les calculs rénaux et urétéraux

ArokaGO Providers Bangkok Hospital Phuket