肾脏和输尿管结石的RIRS（经输尿管镜下肾内手术）

什么是 RIRS？

RIRS 代表逆行肾内手术（Retrograde Intrarenal Surgery）。这是一种微创手术，用于治疗肾结石和上段输尿管结石，无需进行体表手术切口。

在手术过程中，小型柔性内镜会经由以下部位进入：

๐ 尿道

๐ 膀胱

๐ 输尿管

๐ 肾内集合系统

定位结石后，泌尿科医生会使用专用激光将其击碎为小碎片。这些碎片随后可随尿液自然排出，或使用小型器械取出。

与传统开放手术不同，RIRS 无需经腹部或皮肤切开。通常因此导致疼痛更轻、恢复更快、住院时间更短。

哪些患者适合 RIRS？

对于特定类型或位置的泌尿系结石，可能会考虑 RIRS。

肾结石和上段输尿管结石

该手术通常用于：

๐ 肾结石

๐ 上段输尿管结石

๐ 直径约 0.5-2 厘米的结石

๐ 肾内分布的多个小结石

๐ 位于其他方法难以到达区域的结石

最合适的治疗方式仍取决于结石的大小、位置、密度、数量以及患者的整体健康状况。

不适合接受大型手术的患者

以下患者可能会考虑 RIRS：

๐ 老年人

๐ 心脏病患者

๐ 患有糖尿病或高血压的人

๐ 可能因大型手术而有较高手术并发症风险的患者

๐ 身体虚弱或有其他持续性疾病的人

๐ 特别需要避免损伤肾组织的患者

由于 RIRS 通常在全身麻醉下进行，因此仍需评估麻醉适应性。

既往治疗未成功的患者

以下情况可考虑 RIRS：

๐ 体外冲击波碎石术（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）未能成功击碎或清除结石

๐ 既往手术后仍残留结石碎片

๐ 结石位于狭窄或较深的位置，难以使用其他技术到达

RIRS 的优点

无体表手术切口

柔性内镜通过自然泌尿道到达肾脏。没有腹部切口、体表伤口或可见的手术疤痕。

疼痛更轻，恢复更快

由于未切开皮肤或肾脏，术后不适通常较侵入性更强的手术更轻。

许多患者可在 24-48 小时内出院，并较快恢复日常活动。

出血风险更低

RIRS 不需要经皮肤和肾组织建立通道。因此，与经皮肾结石手术相比，其发生明显出血的风险通常更低。

结石治疗更精确

柔性输尿管镜使医生能够直接观察结石，并到达肾脏的多个部位。

专用激光系统，如钬激光或铥光纤激光，可粉碎不同硬度的结石，包括部分对 ESWL 反应不佳的结石。

保留肾组织

由于该手术使用自然泌尿道，因此避免了在肾脏内建立手术通道。这对部分肾功能下降或有肾损伤风险的患者可能更有益。

RIRS 治疗流程

1. 治疗前准备

在手术前，医生会评估患者的整体健康状况，并检查结石的大小、数量、位置和密度。

评估可能包括：

๐ 体格检查

๐ 血液检查

๐ 尿检和尿培养

๐ 肾功能检查

๐ X 线或超声检查

๐ 计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）

通常会建议患者：

๐ 在手术前约 6-8 小时避免进食和饮水

๐ 按医嘱停用某些影响凝血的药物

๐ 告知医疗团队所有药物、补充剂、过敏史及既往疾病

๐ 在接受 RIRS 前先治疗任何泌尿道感染

未经医嘱，绝不能自行停用抗凝药物。

2. 柔性输尿管镜检查与激光碎石

患者接受全身麻醉，术中始终处于无意识状态。

泌尿科医生将柔性输尿管镜经尿道、膀胱和输尿管送入，直至到达肾脏。

定位结石后，医生使用钬激光或铥光纤激光进行：

๐ 将结石击碎为极小颗粒

๐ 将结石碎裂为可取出的碎块

๐ 将结石粉末化为可随尿液排出的细小颗粒

可使用小篮或其他器械取出较大的碎片。

3. 放置双 J 输尿管支架

双 J 输尿管支架是一根置于肾脏与膀胱之间的细小临时管道。

其放置目的可能包括：

๐ 保持输尿管通畅

๐ 改善尿液引流

๐ 减少术后肿胀导致的梗阻

๐ 帮助小结石碎片排出

๐ 促进输尿管愈合

支架通常根据医生预约在 1 至 2 周内取出，但时间可因患者情况而异。

有些患者的输尿管过窄，柔性镜无法安全通过。在这种情况下，医生可能会先放置双 J 输尿管支架约两周，使输尿管放松并扩张，然后在第二次手术中进行 RIRS。

4. 治疗与恢复时间

RIRS 通常需要约 1 至 2 小时，但具体时长取决于结石的大小、数量、硬度和位置。

大多数患者：

๐ 住院约一晚

๐ 于 24-48 小时内回家

๐ 数天内恢复轻度日常活动

๐ 约 1 至 2 周内避免剧烈运动

可能的副作用与并发症

尽管 RIRS 被认为是微创手术，但仍可能出现短暂症状和并发症。

常见短暂症状

๐ 排尿时灼热感或不适

๐ 尿频或尿急

๐ 轻度下腹部或腰侧不适

๐ 尿液中有少量血液

这些症状通常在 1 至 3 天内改善。若留置双 J 输尿管支架，这些症状可能会间歇性持续。

较少见的并发症

๐ 泌尿道感染

๐ 输尿管肿胀或炎症

๐ 输尿管壁损伤

๐ 排尿困难

๐ 残留结石碎片

๐ 愈合后输尿管狭窄

๐ 严重感染或败血症

当泌尿道或结石中的细菌在碎石过程中进入血液时，可能发生败血症。术前尿检、适当使用抗生素以及严密监测有助于降低此风险。

RIRS 后的警示症状

若患者出现以下情况，应联系医院或立即就医：

๐ 高热或寒战

๐ 严重或加重的腹痛或腰侧痛

๐ 持续呕吐

๐ 无法排尿

๐ 尿液中大量血液或血块

๐ 尿液浑浊或有恶臭

๐ 严重乏力、头晕或意识混乱

RIRS 与其他结石治疗方式的比较

体外冲击波碎石术

ESWL 使用来自体外的冲击波将结石击碎成碎片。

通常适用于较小的结石，常见为约 1.5 厘米以下，具体取决于其位置和硬度。

ESWL 的优点

๐ 无需内镜或皮肤切口。

๐ 可作为日间手术进行。

๐ 恢复通常较快。

ESWL 的局限性

๐ 某些硬结石无法有效碎裂。

๐ 下盏结石可能不易清除。

๐ 可能需要多次治疗。

๐ 结石碎片必须经泌尿道自然排出。

经皮肾镜取石术

PCNL 是通过皮肤建立一条小通道直接进入肾脏。

通常用于：

๐ 直径约 2 厘米以上的结石

๐ 鹿角形结石

๐ 大体积或复杂结石负荷

PCNL 的优点

๐ 可在一次治疗中清除大量结石。

๐ 对大型或复杂肾结石非常有效。

PCNL 的局限性

๐ 需要切口并经肾脏进入。

๐ 出血风险通常高于 RIRS。

๐ 住院和恢复时间可能更长。

何时 RIRS 是最合适的选择？

以下情况 RIRS 可能尤其适合：

๐ 直径约 2 厘米以内的肾结石或上段输尿管结石

๐ 对 ESWL 没有反应的结石

๐ 肾内多个小结石

๐ 位于难以到达部位的结石

๐ 希望避免体表切口的患者

๐ 选择性地适用于因侵入性更强手术而风险较高的患者

较大或高度复杂的结石可能需要 PCNL 或多次 RIRS 手术。泌尿科医生会根据影像学结果和患者的医学状况建议治疗方案。

RIRS 术后护理

饮用足够的水

除非因心脏或肾脏疾病需限制液体摄入，否则通常会建议患者每天饮水约 2 升。

充足补液可能有助于：

๐ 冲出泌尿道中的小结石碎片

๐ 减少尿液浓缩

๐ 维持正常尿流

避免剧烈活动

在最初 1 至 2 周内，应避免：

๐ 提重物

๐ 高冲击运动

๐ 剧烈体力活动

๐ 会加重疼痛或导致尿液出现明显血迹的活动

当患者感觉舒适时，通常鼓励进行轻度步行。

按处方服药

医生可能会开具：

๐ 止痛药

๐ 临床需要时使用的抗生素

๐ 减轻膀胱或支架不适的药物

๐ 有助于放松输尿管并促进结石排出的药物

患者应严格按照处方说明服用所有药物。

按时复诊

通常会安排在 1 至 2 周内复诊。

医生可能会进行：

๐ 尿检

๐ 肾功能检查

๐ X 线、超声或 CT 影像检查

๐ 取出双 J 输尿管支架

๐ 结石分析

๐ 评估是否有残余结石

预防肾结石复发

肾结石可能复发，取决于结石类型、代谢状况、解剖结构、饮食习惯和液体摄入量。

预防措施可能包括：

๐ 全天饮用足够的水

๐ 减少过量食盐摄入

๐ 避免过量摄入动物蛋白

๐ 保持适当体重

๐ 根据结石类型遵循饮食建议

๐ 在建议时完成血液和尿液检查

๐ 将取出的结石碎片送检做实验室分析

除非医生建议，否则不应过度限制钙摄入。饮食钙和钙补充剂对结石风险的影响不同，建议应个体化。

常见问题

RIRS 会疼吗？

该手术在全身麻醉下进行，因此患者在治疗过程中不会感到疼痛。

术后可能会出现轻度不适、排尿时灼热感、尿急或腰侧痛。这些症状通常会在数天内改善，但与支架相关的不适可能持续到双 J 输尿管支架取出为止。

我需要住院多久？

大多数患者住院约一晚，第二天回家。根据健康状况、感染风险或手术复杂程度，有些患者可能需要更长时间观察。

RIRS 前必须避免进食和饮水吗？

是的。患者通常需要在全身麻醉前约 6-8 小时停止进食和饮水。

医院会根据预约手术时间和患者的医学状况提供具体禁食指引。

RIRS 后肾结石会复发吗？

会。RIRS 能去除现有结石，但不能消除形成新结石的潜在倾向。

复发风险取决于：

๐ 结石成分

๐ 液体摄入不足

๐ 高盐饮食

๐ 过量动物蛋白或嘌呤摄入

๐ 代谢异常

๐ 泌尿道解剖结构

๐ 某些医学疾病和药物

长期预防需要生活方式调整、结石分析和定期医学随访。

专科医生与技术

RIRS 应由具有内镜下肾结石治疗经验的泌尿科医生实施。

所使用的技术可能包括：

๐ 柔性输尿管镜

๐ 钬激光（Holmium:YAG Laser）

๐ 铥光纤激光（Thulium Fibre Laser）

๐ 取石篮

๐ 输尿管鞘

๐ 透视或内镜成像系统

不同医院可用的激光系统和器械各不相同。治疗泌尿科医生会根据结石情况和患者个体状况选择最合适的技术。

 

参考：

曼谷医院普吉分院：肾结石和输尿管结石的 RIRS

ArokaGO 供应商：曼谷医院普吉分院