白内障手術後のかすみ目：嚢胞様黄斑浮腫の原因、診断および管理

白内障手術後、一部の患者では再び視力がかすむことがあります。これはいくつかの理由で発生します。手術後6か月から2年で最も一般的にみられる原因の一つは、後嚢混濁（PCO）であり、水晶体嚢が濁る状態です。もう一つの重要で比較的一般的な原因は、特に手術後最初の1か月以内にみられますが、数か月、あるいは数年後にも発症することがある嚢胞様黄斑浮腫（CME）、別名Irvine Gass症候群です。

 

嚢胞様黄斑浮腫は、黄斑、特に最も鋭敏な中心視を担う中心窩周囲に液体が蓄積する状態です。この液体は、網膜内の嚢状スペース、特に内顆粒層および外網状層で最もよくみられ、網膜構造の腫脹と歪みを引き起こします。その結果、患者は視力低下、中心視のかすみ、画像の歪み、すなわち変視症を経験することがあります。

 

この状況におけるCMEの最も一般的な原因は、白内障手術後の炎症であり、Irvine Gass症候群と呼ばれます。手術時の外傷がプロスタグランジンをはじめとする炎症メディエーターの放出を誘発し、血管透過性が増加し、液体が黄斑内へ漏出します。術後炎症が強い困難な手術や合併症を伴う手術ではリスクが高まります。一部の緑内障患者では、特定の薬剤がCMEの発症を増加させる場合があるため、白内障手術を計画する際は眼科医による慎重なモニタリングが必要です。

 

その他の網膜疾患もCMEの発症に関与します。糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、および網膜前膜が含まれます。糖尿病患者では、手術前に全身状態の最適化が重要であり、選択症例では術後黄斑浮腫リスク低減のため予防的治療が考慮されることもあります。ぶどう膜炎でもCMEが発症することがあり、炎症がサイトカインを介した血液網膜関門の破綻を引き起こします。既往に眼内炎症を有する患者で白内障手術が必要な場合は、周術期の厳格な管理が不可欠です。

 

特定の薬剤もCMEとの関連が報告されています。これには緑内障のためのプロスタグランジン関連薬（たとえばラタノプロスト）、まれにナイアシンなどが含まれます。CMEの重要なリスク因子には、糖尿病、複雑な白内障手術、手術中の後嚢破損、および既存の網膜疾患が挙げられます。

 

臨床的には、CMEの患者は術後4〜8週間で視力低下を訴えることが多く、特に最初の1か月における早期の視力かすみには注意が必要です。患者は中心のかすみ、歪んだ視覚、または術後の予想以上の視力不良を訴えることがあります。

 

CMEの診断は一般的に光干渉断層計（OCT）で確定され、これはゴールドスタンダードとされています。OCTは黄斑内の嚢状スペースや網膜中心部の肥厚を明瞭に描出できます。もう一つ有用な診断ツールは蛍光眼底造影（FA）で、特徴的な花弁状漏出パターンがみられることがあります。

 

治療は段階的に行われます。第一選択は非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）点眼（例:ネパフェナク）とステロイド点眼薬（例:プレドニゾロンアセテート）の併用が一般的です。この併用療法は単独よりもしばしば高い有効性を示します。反応が不十分な場合、次のステップとしてテノン囊下注射や硝子体内トリアムシノロン注射などのテノン被膜下あるいは硝子体内ステロイド治療が選択されることがあります。糖尿病黄斑浮腫や網膜静脈閉塞症に関連する症例では、硝子体内抗VEGF注射が考慮されることもあります。可能な限り基礎疾患（例:ぶどう膜炎コントロール、原因薬剤中止、網膜前膜手術）に対応することも不可欠です。

 

CMEの予後は一般的に良好で、ほとんどの患者は2～4か月以内に改善しますが、慢性化して視力回復が不完全となる症例もあります。

 

重要な臨床ポイントは、白内障手術後に患者が視力かすみを訴えた際、その原因がPCO単独であると決めつけないことです。必ずOCTでCMEを除外する必要があります。CMEを見落としたままPCOとしてYAGレーザー後嚢切開を実施すると、状態が悪化することがあります。

 

まとめると、嚢胞様黄斑浮腫は白内障手術後の視力障害の重要な原因であり、炎症により黄斑に液体が集積します。治療の中心はNSAIDs点眼とステロイド点眼の併用であり、重症度と原因に応じて追加治療を行います。早期診断が最良の視力予後獲得に不可欠です。

 

 

出典 :  Ateye Clinic by Wanumkarng.