骨粗鬆症のターゲット治療
骨粗鬆症の現在の治療は、従来の治療反応型アプローチから目標指向型アプローチへと進化しています。標的治療の核心的な概念は、各患者に対しできるだけ迅速かつ効果的に骨折リスクを減少させるために、最も適切な薬剤を選択することです。治療の最終的な目標は、骨折を起こさないことです。
標的治療は、平等よりも公平性を重視します。すなわち、治療は各個人の特性に合わせて調整される必要があります。そのため、治療目標および治療選択は、骨折歴、椎体骨折の有無、骨折からの経過時間、年齢、腰椎および股関節の骨密度などの情報に基づき個別化する必要があります。
治療目標の選択
治療目標の選択は、患者の初期リスク因子によって決まります。
1. 切迫した骨折リスクを有する患者
この患者群には、2年以内の骨折リスクが10％を超える者、最近臨床的骨折をした者（2年未満）、X線検査で椎体骨折が発見された者、複数回の骨折歴がある者が含まれます。
治療目標：骨折リスクを迅速かつ最大限に減少させること。
2. 即時のリスクがない患者（非切迫リスク）
この患者群では、BMD Tスコア（特にTotal Hip）が主要な指標となります。研究では、Total Hip BMDの変化が骨折リスク低減の最良の予測因子であると示されています.
- ベースラインTスコア < -2.5
治療目標：Tスコアを-2.5以上へ、特に骨折歴やその他の主要なリスク因子がある場合は-2.0以上を目指します。
- ベースラインTスコア > -2.5
治療目標：大腿骨全体のBMDを少なくとも3％、腰椎で5％増加させること。BMDが高いほど骨折リスクが低減します。
治療法の選択
1. 切迫した骨折リスクがある患者への治療
治療目標ができるだけ迅速かつ最大限骨折リスクを減少させることであるため、骨形成促進薬（テリパラチド、アバロパラチド、ロモソズマブ）が最も適した選択肢です。比較試験では、骨形成促進薬は骨吸収抑制薬よりも骨折リスク低減に効果的であることが示されています（例えば、VERO試験2（テリパラチド > リセドロネート）、ARCH試験3（ロモソズマブ > アレンドロネート））。
2. BMD目標達成のための治療
第一選択薬剤の選択にあたっては、BMDを増加させる能力や、合理的な期間（約3年）で目標となるTスコア（> -2.5）に到達できる確率を考慮するべきです。各薬剤を投与された患者の50％以上が到達できることが本表に示されています。
3. 骨形成促進薬からの継続治療の選択
テリパラチド2年間の治療またはロモソズマブ1年間の治療完了後、BMDの維持のためには骨吸収抑制薬による治療が非常に重要です。原則は以下の通りです。
- 患者のBMDが目標BMD（-2.5や-2.0など）に近い場合、ビスホスホネートがより適している場合があります。なぜなら、BMDの目標に到達した後に一時的な薬剤休薬（drug holiday）が可能となるためです。もし患者のBMDがまだ目標から遠い場合、長期間または延長したデノスマブ投与の方が適していると考えられます。デノスマブはビスホスホネートよりもBMD増加や骨折リスクの低減により優れているためです。
追加の骨形成促進薬コースを検討する場合、ビスホスホネートを用いることでその後の治療サイクルの薬効維持により適している場合があります。
出典：Doctorwat
Police General Hospital
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