Visão embaçada após cirurgia de catarata: causas, diagnóstico e manejo do edema macular cistóide

Após a cirurgia de catarata, alguns pacientes podem notar que sua visão volta a ficar embaçada. Isso pode ocorrer por várias razões. Uma das causas mais comuns, desenvolvendo-se entre 6 meses a 2 anos após a cirurgia, é a opacificação da cápsula posterior (OCP), em que a cápsula do cristalino torna-se turva. Outra causa importante e relativamente comum, especialmente dentro do primeiro mês após a cirurgia, mas que pode ocorrer meses ou até anos depois, é o edema macular cistóide (EMC), também conhecido como síndrome de Irvine Gass.

 

O edema macular cistóide é uma condição em que ocorre acúmulo de líquido na mácula, principalmente ao redor da fóvea, a área responsável pela visão central mais nítida. Esse líquido se acumula em espaços semelhantes a cistos na retina, mais comumente na camada nuclear interna e na camada plexiforme externa, causando inchaço e distorção da arquitetura retiniana. Como resultado, os pacientes podem apresentar diminuição da visão, embaçamento central e distorção das imagens, também conhecida como metamorfopsia.

 

A causa mais comum de EMC nesse contexto é a inflamação após a cirurgia de catarata, denominada síndrome de Irvine Gass. O trauma cirúrgico pode desencadear a liberação de mediadores inflamatórios, incluindo prostaglandinas, que aumentam a permeabilidade vascular e permitem o extravasamento de líquido para a mácula. O risco pode ser maior em cirurgias difíceis ou complicadas, com maior inflamação pós-operatória. Em alguns pacientes com glaucoma, certos medicamentos também podem aumentar a probabilidade de EMC, por isso os oftalmologistas devem monitorar cuidadosamente esses casos quando a cirurgia de catarata é planejada.

 

Outras condições retinianas também podem contribuir para o desenvolvimento do EMC. Estas incluem retinopatia diabética, oclusão da veia retiniana e membrana epirretiniana. Em pacientes com diabetes, é importante otimizar o controle sistêmico antes da cirurgia e, em casos selecionados, pode-se considerar tratamento preventivo para reduzir o risco de edema macular pós-operatório. O EMC também pode ocorrer em pacientes com uveíte, na qual a inflamação leva à ruptura da barreira hematorretiniana por mecanismos mediados por citocinas. Para pacientes com histórico de inflamação intraocular que necessitam de cirurgia de catarata, um manejo perioperatório cuidadoso é essencial.

 

Certos medicamentos também têm sido associados ao EMC. Estes incluem análogos de prostaglandina usados para glaucoma, como latanoprosta, e mais raramente a niacina. Fatores de risco importantes para EMC incluem diabetes mellitus, cirurgia de catarata complicada, ruptura da cápsula posterior durante a cirurgia e doença retiniana pré-existente.

 

Clinicamente, pacientes com EMC frequentemente apresentam visão embaçada após a cirurgia, tipicamente dentro de 4 a 8 semanas, embora o embaçamento precoce da visão no primeiro mês seja particularmente importante de reconhecer. Eles podem se queixar de embaçamento central, visão distorcida ou recuperação visual inferior ao esperado após a cirurgia.

 

O diagnóstico do EMC é geralmente confirmado com a tomografia de coerência óptica (OCT), que é considerada o padrão-ouro. A OCT pode demonstrar claramente os espaços císticos na mácula e aumento da espessura retiniana central. Outro exame diagnóstico útil é a angiografia fluoresceínica (AF), que pode mostrar um padrão de extravasamento em pétala característico.

 

O tratamento geralmente é realizado em etapas. A terapia de primeira linha normalmente consiste no uso de anti-inflamatórios não esteroidais tópicos (AINEs), como nepafenaco, combinados com colírios de corticosteroides tópicos, como acetato de prednisolona. Essa combinação costuma ser mais eficaz do que cada tratamento isoladamente. Se houver resposta insuficiente, o próximo passo pode incluir tratamento com esteroides perioculares ou intravítreos, como injeção de esteroide sub-Tenon ou triancinolona intravítrea. Em casos associados a edema macular diabético ou oclusão da veia retiniana, podem ser consideradas as injeções intravítreas de anti-VEGF. Também é essencial tratar a causa subjacente sempre que possível, como controle da uveíte, suspensão do medicamento causador, ou realização de cirurgia para membrana epirretiniana, se indicado.

 

O prognóstico do EMC é geralmente favorável. A maioria dos pacientes melhora dentro de 2 a 4 meses, embora alguns casos possam se tornar crônicos e resultar em recuperação visual incompleta.

 

Um ponto clínico importante é que, quando um paciente relata embaçamento visual após a cirurgia de catarata, não se deve assumir automaticamente que o problema é apenas OCP. Sempre deve-se excluir EMC com OCT, pois ambas as condições podem coexistir. Se for realizada uma capsulotomia a laser YAG para suposta OCP sem reconhecer o EMC subjacente, a condição pode piorar.

 

Em resumo, o edema macular cistóide é uma causa significativa de visão embaçada após a cirurgia de catarata, resultante do acúmulo inflamatório de líquido na mácula. O tratamento principal é feito com AINEs tópicos combinados com corticosteroides, com intensificação de acordo com a gravidade e a causa subjacente. O diagnóstico precoce é essencial para alcançar o melhor resultado visual possível.

 

 

Fonte:  Ateye Clinic by Wanumkarng.