Затуманенное зрение после операции катаракты: причины, диагностика и лечение кистоидного макулярного отека

После операции по удалению катаракты некоторые пациенты могут заметить, что их зрение снова становится нечетким. Это может происходить по нескольким причинам. Одна из наиболее частых причин, развивающаяся через 6 месяцев – 2 года после операции, — это помутнение задней капсулы хрусталика (ПЗК), при котором капсула хрусталика становится мутной. Другая важная и относительно распространенная причина, особенно в течение первого месяца после операции, но иногда возникающая через месяцы или даже годы, — это цистоидный макулярный отек (ЦМО), также известный как синдром Ирвина-Гасса.

 

Цистоидный макулярный отек — это состояние, при котором жидкость скапливается в макуле, особенно вокруг фовеи — области, ответственной за самое четкое центральное зрение. Эта жидкость накапливается в кистозных пространствах сетчатки, чаще всего во внутреннем ядерном слое и наружном сплетениистом слое, вызывая отек и искажение архитектуры сетчатки. В результате пациенты могут испытывать снижение остроты зрения, нечеткость центрального зрения и искажение изображения, также известное как метаморфопсия.

 

Наиболее частой причиной ЦМО в данной ситуации является воспаление после операции по удалению катаракты, именуемое синдромом Ирвина-Гасса. Хирургическая травма может спровоцировать высвобождение медиаторов воспаления, включая простагландины, которые увеличивают сосудистую проницаемость и способствуют проникновению жидкости в макулу. Риск может быть выше при сложных или осложнённых операциях с выраженным послеоперационным воспалением. У некоторых пациентов с глаукомой определённые лекарственные препараты также могут повышать вероятность развития ЦМО, поэтому офтальмологи должны внимательно наблюдать за такими случаями при планировании операции по удалению катаракты.

 

Другие заболевания сетчатки также могут способствовать развитию ЦМО. К ним относятся диабетическая ретинопатия, окклюзия вены сетчатки и эпиретинальная мембрана. У пациентов с сахарным диабетом важно оптимизировать системный контроль перед операцией, а в отдельных случаях можно рассмотреть профилактическое лечение для снижения риска послеоперационного макулярного отека. ЦМО также может возникать у пациентов с увеитом, при котором воспаление вызывает нарушение гематоретинального барьера посредством механизмов, опосредованных цитокинами. У пациентов с анамнезом внутриглазного воспаления, которым требуется операция по удалению катаракты, необходимо тщательное периоперационное ведение.

 

Некоторые лекарственные препараты также ассоциируются с ЦМО. К ним относятся аналоги простагландинов, применяемые при глаукоме, такие как латанопрост, и, реже, ниацин. Важные факторы риска развития ЦМО — это сахарный диабет, осложнённая операция по удалению катаракты, разрыв задней капсулы во время операции и предшествующая патология сетчатки.

 

Клинически пациенты с ЦМО часто обращаются с жалобами на нечеткость зрения после операции, обычно в течение 4–8 недель, хотя ранняя нечеткость в первый месяц особенно важна для распознавания. Они могут жаловаться на центральную затуманенность, искаженное зрение или ухудшение восстановления зрения, не соответствующее ожидаемому после операции.

 

Диагноз ЦМО обычно подтверждается с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), которая считается золотым стандартом. ОКТ позволяет четко визуализировать кистозные пространства в макуле и увеличение толщины центральной сетчатки. Другим полезным диагностическим методом является флуоресцентная ангиография (ФА), при которой может визуализироваться характерный лепестковидный тип утечки.

 

Лечение проводится поэтапно. Препаратами первой линии обычно являются местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как непафенак, в сочетании с глазными каплями кортикостероидов, например ацетат преднизолона. Эта комбинация часто более эффективна, чем каждый препарат по отдельности. При недостаточном эффекте следующим шагом может быть периокулярное или интравитреальное введение стероидов, например субтеноновая инъекция стероидов или интравитреальное введение триамцинолона. В случаях, связанных с диабетическим макулярным отеком или окклюзией вены сетчатки, может рассматриваться интравитреальное введение анти-VEGF препаратов. Также необходимо по возможности устранить основную причину, такую как контроль увеита, прекращение приёма причинного лекарства или проведение операции по поводу эпиретинальной мембраны, если это показано.

 

Прогноз при ЦМО, как правило, благоприятный. У большинства пациентов отмечается улучшение в течение 2–4 месяцев, хотя в некоторых случаях заболевание может перейти в хроническую форму и привести к неполному восстановлению зрения.

 

Важный клинический момент: когда пациент сообщает о нечеткости зрения после операции по удалению катаракты, не следует автоматически предполагать, что это исключительно ПЗК. Необходимо всегда исключать ЦМО с помощью ОКТ, так как оба состояния могут сосуществовать. Если проводится YAG-лазерная капсулотомия по подозрению на ПЗК без диагностики ЦМО, состояние может усугубиться.

 

В заключение, цистоидный макулярный отек является значимой причиной нечеткости зрения после операции по удалению катаракты вследствие воспалительного накопления жидкости в макуле. Основой лечения является местное применение НПВП в сочетании с кортикостероидами, с возможным усилением терапии в зависимости от степени тяжести и основной причины. Ранняя диагностика необходима для достижения оптимального зрительного результата.

 

 

Источник:  Ateye Clinic by Wanumkarng.